보험 가입 시 반드시 고지의무 해야 보험금을 청구했지만 고지의무 위반으로 보험금을 못 받은 경우

보험 가입 시 반드시 고지의무 해야
보험금을 청구했지만 고지의무 위반으로 보험금을 못 받은 경우

김모씨는 보험가입 전 두 차례에 걸쳐 고혈압으로 통원치료를 받은 사실이 있다.
한두 달 약을 먹기는 했지만 지속적으로 약을 먹지 않았기 때문에
보험에 가입할 때 고혈압 치료사실을 고지하지 않았다.

보험가입 1년 뒤 쯤 뇌출혈이 발생해 병원에 입원하였고
치료 후 후유 장해 진단을 받았다.

보험금을 청구했지만 고지의무 위반으로 보험금을 받지 못했고
보험을 강제로 해지 당했다.

김모씨는 보험금을 받을 수 없는 것일까?

보험회사와 계약자 사이에는 정보의 불균형이 존재합니다.
보험계약자는 언제 얼마만큼의 보험금을 받을 수 있는지 잘 모릅니다.
따라서 보험회사는 보험가입 시 이를 충분히 설명하여야 하는 의무를 갖습니다.

반면, 보험회사는 보험계약자에게 어떤 질병이 있는지, 혹은 역선택(질병이 있는 것을 숨기고 보험금을 수령할 목적으로 보험에 가입하는 것)을 하고 있는 것은 아닌지를 반드시 알아야만 합니다.

이를 위해 보험약관에서는 보험계약자의 계약 전 알릴의무를 규정하고 있습니다.
이는 상법상 고지의무와 같습니다.
상법상 의무이므로 고객은 반드시 본인의 직업, 직무, 취미, 건강상태 등을 사실대로 알려야 합니다.
그렇지 않을 경우에는 보험금을 받을 때 고객은 불이익을 받을 수 있습니다.

보험약관에 따르면 ‘보험계약자 또는 피보험자는 청약할 때, 청약서에서 질문한 사항에 대해 반드시 사실대로 알려야 합니다’라고 규정하고 있습니다.

그리고 이를 위반할 경우 즉, 청약서 질문에 대해 고의 또는 과실로 사실과 다르게 알린 경우 회사가 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한한다고 규정하고 있습니다.
이를 계약 전 알릴의무 위반의 효과라고 합니다.

고객이 알릴의무를 위반한 사실의 경중에 따라 계약을 해지하는 경우 해약환급금을 돌려주고 보험계약을 종료시키는 것입니다.

또한 보장을 제한하는 경우는 보험료를 할증하거나 특정 특약의 가입을 제한하거나 부담보(특정 질병 혹은 신체부위에 대해 일정기간 동안 보장하지 않음)를 적용하는 것을 말합니다.

그렇다면, 계약 전 알릴의무를 위반한 고객은 언제든지 보험사의 해지나 보장제한을 받아들여야 하는가?
그렇지 않다. 보험약관에 따르면, 청약일 이후 3년이 경과한 경우 보험사는 고객이 계약 전 알릴의무 위반한 사실을 발견하더라도 계약을 해지하거나 다른 조건을 적용할 수 없습니다.

또는 보험금지급사유가 발생하지 않고(추가진단이나 투약 등의 치료사실이 없는 것) 2년이 지난 경우도 마찬가지입니다.
그렇다고 해서 3년 이후에는 보험금을 지급받을 수 있다는 뜻은 아닙니다.
말 그대로 보험사가 강제로 보험계약을 해지 시킬 수 없고, 보험계약의 조건을 변경 할 수 없다는 뜻이므로 보험금 지급까지 확대 해석하는 것은 곤란합니다.

보험금 지급여부에 대해서는 약관에서 별도로 규정하고 있는데, 이는 고객이 보험금을 청구한 사유와 계약 전 알릴의무를 위한한 사실간에 인과관계에 따라 달라집니다.
인과관계가 있으면 보험금을 지급할 의무가 없습니다.

반면 인과관계가 없다면 고객이 청구한 보험금을 지급해야 합니다.

약관에 따르면, ‘계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유에 중대한 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급한다’라고 규정하고 있습니다.

그렇다면 위의 경우는 어떨까요? 고혈압으로 통원치료를 받은 사실과 보험가입 이후에 발생한 뇌출혈 사이에는 인과관계가 성립하는 것일까요?


뇌출혈의 원인이 고혈압이라는 사실은 의학적으로 이미 증명되어 있습니다.

따라서 위의 경우 뇌출혈 및 그로 인한 휴유장해 보험금을 지급받을 수 없습니다.
이는 보험가입 후 일정기간이 지난다고 해서 면책되는 것이 아니라 영원히 적용되는 것입니다.

다시 말해서 계약 전에 진단 또는 치료받은 질병을 숨기고 보험에 가입하는 경우 해당 질병에 대해 보험사는 영원히 보험금을 지급하지 않습니다.


다만 청약일 이후 5년간 해당 질병으로 추가진단이나 치료사실이 없는 경우에는 5년 이후부터 보장한다는 조항을 두고 있어 청약일 이전에 완치된 질병에 대해서는 보장 받을 수 있는 길을 열어두고 있습니다.

만약 계약 전 알릴의무를 위반한 사실과 보험금을 청구한 사유가 다른 것이라면, 즉 위의 사례에서 고혈압과 관계 없는 질병이나 재해로 인해 보험금을 청구 했다면 해당 보험금은 받을 수 있습니다.

다만 보험금지급 조사과정에서 계약 전 알릴의무 위반을 알게 된 보험회사는 이후의 보험계약의 유지와 관련해서 문제를 제기할 것입니다.

계약 전 알릴의무 위반과 관련된 약관조항은 대부분 고객에게 유리하게 만들어져 있습니다.
계약해지 혹은 보장제한의 시점을 계약 후 3년 이내로 제한한 것입니다.
또한 과거질병과 보험금청구사유 관의 인과관계를 보험회사가 증명하도록 한 것 또한 고객에게 유리하게 작용합니다.

하지만 그렇다고 해서 고지의무를 위반하더라도 언제나 보험금을 받을 수 있는 것은 아닙니다.
만약 고혈압과 같은 질병이 있다면 이를 보험회사에 고지하고 고혈압 유병자를 위해 설계된 보험을 가입하거나 건강한 사람보다 할증된 보험료로 당당하게 가입할 수 있습니다.

보험회사가 특정 질병에 대해 부담보를 적용한다면 이는 당연히 받아들여야 합니다. 건강한 사람과 동일한 조건으로 보험에 가입한다면 그것은 건강한 사람들에게 피해를 주는 일이죠

우리는 언제 아플지 혹은 어떻게 다칠 지 알 수가 없습니다.
몸에 이상이 생기기 전에, 고지의무를 이행할지 안 할지를 고민할 필요가 없을 때 미리 보험에 가입하는 지혜가 필요합니다.